Probiotikumok – tényleg jó ötlet csak úgy szedni őket?
Miért nem gondolom, hogy mindenkinek szüksége van egy doboz "jó baktériumra" – és miért kezdeném inkább azzal, hogy tápláljuk a saját mikrobiomunkat?
Ha valakinek puffad a hasa, antibiotikumot szedett, gyakran beteg, székrekedése van vagy egyszerűen szeretné "rendbe tenni a bélflóráját", nagyon gyakran ugyanazt a tanácsot kapja:
"Szedj probiotikumot."
Bemegyünk a gyógyszertárba vagy az internetre, választunk egy készítményt, amelyen az szerepel, hogy 5, 10 vagy akár 20 különböző baktériumtörzset és több milliárd élő baktériumot tartalmaz, és azt feltételezzük:
minél több baktérium, annál jobb.
De biztosan így működik?
Mi alapján választottuk éppen azokat a baktériumokat?
Tudjuk, milyen mikroorganizmusok élnek jelenleg az adott ember bélrendszerében?
Tudjuk, melyek működnek megfelelően?
Tudjuk, melyikből van kevés?
És ha tudnánk is, vajon abból automatikusan következne, hogy ugyanazt a baktériumot kapszulából kell visszapótolni?
Számomra itt kezd érdekessé válni a probiotikumok kérdése.
Nem gondolom, hogy a probiotikumok haszontalanok.
Vannak olyan konkrét betegségek és klinikai helyzetek, amelyekben bizonyos, pontosan meghatározott probiotikus törzseket vagy törzskombinációkat valóban vizsgáltak, és egyes esetekben előnyöket is kimutattak. A probléma az, amikor ebből azt az általános szabályt alkotjuk, hogy minden embernek, minden bélpanaszra jó ötlet valamilyen probiotikumot szednie. Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság irányelve is konkrét törzsekről és konkrét indikációkról beszél, több gyakori emésztőrendszeri állapotban pedig nem támogatja az általános probiotikumhasználatot a klinikai vizsgálatokon kívül.
A "probiotikum" ugyanis nem egyetlen hatóanyag.
És szerintem ezt nagyon fontos megérteni.
Mit nevezhetünk egyáltalán probiotikumnak?
A tudományos definíció szerint probiotikumnak olyan élő mikroorganizmust nevezünk, amely megfelelő mennyiségben alkalmazva bizonyított egészségügyi előnyt biztosít a gazdaszervezet számára.
Ebben minden szó fontos.
Nem elég, hogy egy baktérium "jó baktériumnak" hangzik.
Nem elég, hogy Lactobacillus.
Nem elég, hogy Bifidobacterium.
És nem elég, hogy élő mikroorganizmus.
Az egészségügyi hatásnak az adott mikroorganizmushoz – gyakran az adott törzshöz – kell kapcsolódnia.
Vegyünk egy példát.
A Lactobacillus rhamnosus fajon belül több különböző törzs létezhet. Attól, hogy az egyik törzzsel egy klinikai vizsgálatban bizonyos eredményt értek el, nem következik automatikusan, hogy minden Lactobacillus rhamnosus ugyanúgy fog viselkedni.
A probiotikumokkal kapcsolatos kutatások egyik visszatérő problémája éppen az, hogy az eredmények erősen törzs- és kimenetelspecifikusak. IBS esetében például egyes törzsek vagy kombinációk ígéretes eredményt mutattak, miközben mások nem; az összesített bizonyíték bizonyossága sok esetben alacsony.
Vagyis a kérdés nem az:
"Jók-e a probiotikumok?"
Hanem:
Melyik mikroorganizmus? Melyik törzs? Milyen mennyiségben? Milyen problémára? Milyen embernek?
Ez már egészen más kérdés.
Nincs két teljesen egyforma mikrobiom
A bélrendszerünkben több tízbillió mikroorganizmus él.
És ezeknek nem egyszerűen a neve számít.
Egymással versenyeznek.
Együttműködnek.
Tápanyagokat alakítanak át.
Anyagcseretermékeket állítanak elő.
Más baktériumok növekedését támogatják vagy gátolják.
Kapcsolatban állnak a bélhámmal és az immunrendszerrel.
Mindez azt jelenti, hogy egy baktérium hatása nagymértékben függ attól a mikrobiális közösségtől, amelybe bekerül.
Egy érdekes humán vizsgálatban ugyanazt a többtörzsű probiotikus készítményt adták különböző embereknek. Egyes résztvevőknél a bevitt baktériumok képesek voltak átmenetileg megtelepedni a bélnyálkahártyán, mások mikrobiomja viszont gyakorlatilag ellenállt a kolonizációnak. A különbséget az egyéni mikrobiom és a gazdaszervezet sajátosságai is befolyásolták.
Ez szerintem alapjaiban kérdőjelezi meg azt a gondolatot, hogy:
"Ezt a probiotikumot mindenki szedheti, mindenkinek jó."
Nem biztos, hogy az adott baktérium egyáltalán megtelepszik.
Nem biztos, hogy szükségünk van rá.
És nem biztos, hogy ugyanazt fogja csinálni két különböző ember bélrendszerében.
Akkor előbb mikrobiomtesztet kellene csinálni?
Első pillantásra logikusnak tűnhet.
Megvizsgáljuk a székletet.
Megnézzük, milyen baktériumok vannak benne.
Ha valamelyikből kevés van, visszapótoljuk.
Csakhogy a mikrobiom jelenlegi tudománya még nem ilyen egyszerű.
Egy székletminta nagyon sok információt adhat a béltartalomban található mikroorganizmusokról, de nem feltétlenül képviseli pontosan a bél különböző szakaszainak vagy a nyálkahártyához kötődő mikrobiomnak az összetételét.
És még ha pontosan ismernénk minden baktérium arányát, akkor sem rendelkezünk minden esetben olyan bizonyított algoritmussal, hogy:
"ebből kevés → ezt a baktériumot kell szedni".
A mikrobiom nem egyszerű vitaminpanel.
Nem feltétlenül úgy működik, hogy:
kevés Bifidobacterium = vegyünk Bifidobacteriumot,
kevés Lactobacillus = vegyünk Lactobacillust.
Először azt kellene megértenünk:
Miért alakult ki az adott mikrobiális környezet?
Milyen az étrend?
Mennyi rostot fogyaszt az ember?
Volt-e antibiotikum?
Milyen gyógyszereket szed?
Milyen a bélműködése?
Milyen tápanyagok jutnak el a vastagbélbe?
Milyen más baktériumok élnek mellette?
Milyen az alvás, a stressz, az életmód?
Ha a környezet nem kedvez egy baktériumnak, akkor lehet, hogy nem az a megoldás, hogy újra és újra bevisszük kapszulából.
Talán előbb azt a környezetet kell megváltoztatnunk, amelyben élni próbál.
A probiotikum nem feltétlenül költözik be
A probiotikumokat sokszor úgy képzeljük el, mintha egy kihalt kertbe új növényeket ültetnénk.
Lenyeljük a kapszulát, a baktériumok eljutnak a bélbe, beköltöznek, elszaporodnak, és attól kezdve életünk végéig ott élnek.
A valóság ennél jóval összetettebb.
Sok probiotikus mikroorganizmus csak átmenetileg mutatható ki, amíg szedjük a készítményt. Az egyéni kolonizációs ellenállás miatt pedig ugyanaz a készítmény különböző emberekben nagyon eltérően viselkedhet.
Ez önmagában nem jelenti azt, hogy egy probiotikum csak akkor lehet hasznos, ha tartósan megtelepszik.
Átmeneti jelenléte során is termelhet anyagcseretermékeket vagy kölcsönhatásba léphet a meglévő mikrobiommal.
De megint ugyanoda jutunk:
a probiotikum nem egyszerű "baktériumpótlás".
Antibiotikum után automatikusan probiotikum?
Talán ez az egyik legerősebben rögzült egészségügyi szokás.
Antibiotikumot szedsz?
Akkor szedj mellé probiotikumot.
Logikusnak hangzik.
Az antibiotikum megzavarja a mikrobiomot, a probiotikum pedig visszatölti a jó baktériumokat.
Csakhogy egy érdekes humán vizsgálat egészen más eredményt mutatott.
Antibiotikumkezelés után a résztvevők egy része többtörzsű probiotikumot kapott, másoknál hagyták spontán regenerálódni a mikrobiomot. A probiotikum ugyan képes volt megtelepedni az antibiotikum után megváltozott környezetben, de a résztvevők saját eredeti mikrobiomjának helyreállása lassabbá és tartósan hiányosabbá vált a probiotikumot kapó csoportban, mint a spontán regenerálódó csoportban.
Ez egyetlen vizsgálat, ezért ebből sem lenne helyes azt kijelenteni:
"Antibiotikum után tilos probiotikumot szedni."
Nem ezt mutatja.
Más vizsgálatokban bizonyos specifikus probiotikus törzseknek lehetett előnyük például egyes antibiotikumhoz társuló problémák vagy C. difficile fertőzés megelőzésében, ezért szakmai irányelvek meghatározott esetekben meghatározott készítményeket javasolhatnak.
A fontos tanulság számomra inkább ez:
Az antibiotikum után sem biztos, hogy az a legjobb megoldás, ha találomra beviszünk néhány másik baktériumot.
A mikrobiom regenerációja egy ökológiai folyamat.
És az ökológia nem feltétlenül állítható helyre egy kapszulával.
Több törzs = jobb probiotikum?
Szerintem ez az egyik legsikeresebb marketingüzenet.
5 törzs.
10 törzs.
20 törzs.
50 milliárd baktérium.
100 milliárd.
Minél több, annál jobb.
Csakhogy a tudomány nem így működik.
Attól, hogy egy készítményben több baktériumfaj vagy több milliárd sejt található, még nem tudjuk, hogy az adott problémában hatásosabb-e.
Egy probiotikum értékét nem a doboz elején szereplő óriási számnak kellene meghatároznia.
Hanem annak, hogy:
az adott törzset az adott problémában, megfelelő adagban valóban vizsgálták-e.
A többtörzsű készítmények ráadásul egy teljesen új keveréket alkotnak. Az egyes baktériumok kölcsönhatásba léphetnek egymással is.
Ezért nem feltétlenül igaz, hogy ha öt baktérium külön-külön jó tulajdonságokkal rendelkezik, akkor együtt ötször jobb készítményt kapunk.
A "jó" és "rossz" baktériumok felosztása is túl egyszerű
Szerintem a mikrobiom egyik legnagyobb félreértése, amikor két csoportra osztjuk:
jó baktériumok
és
rossz baktériumok.
A valóságban sok mikroorganizmus viselkedése attól függ, milyen környezetben él, milyen mennyiségben van jelen, milyen más fajok veszik körül, és milyen állapotban van a gazdaszervezet.
Ugyanaz a mikroorganizmus lehet teljesen problémamentes egy egészséges közösségben, míg más környezetben opportunistává válhat.
Ezért én kevésbé szeretem azt a kérdést, hogy:
"Hogyan vigyünk be több jó baktériumot?"
Sokkal érdekesebb számomra:
"Hogyan alakítsunk ki olyan környezetet, amelyben a számunkra kedvező mikrobiális működés fenn tud maradni?"
És itt jutunk el az étrendhez.
Lehet, hogy nem új baktériumokra van szükség – hanem táplálékra a meglévőknek
A bélbaktériumaink abból élnek, amit mi megeszünk.
Pontosabban abból, ami az emésztés után eljut hozzájuk.
A különböző növényi rostok és más, a vékonybélben nem teljesen felszívódó szénhidrátok a vastagbélben mikrobiális fermentáció alapanyagai lehetnek.
Ennek során többek között rövid szénláncú zsírsavak – például acetát, propionát és butirát – képződhetnek.
A rostintervenciókat összesítő humán vizsgálatokban bizonyos rostok növelték például a Bifidobacteriumok és Lactobacillusok mennyiségét, és a butirát koncentrációjában is mértek változást. Érdekes módon az összesített mikrobiális diverzitás nem feltétlenül nőtt – vagyis itt sem arról van szó, hogy "rost = automatikusan többféle baktérium", hanem funkcionális és összetételbeli változásokról.
Ez szerintem nagyon fontos különbség.
Ahelyett, hogy kívülről kiválasztunk néhány baktériumtörzset, a rostokkal a már meglévő mikrobiális ökoszisztéma bizonyos tagjainak adunk táplálékot.
Nem erőltetünk rá egy előre kiválasztott közösséget.
Olyan környezetet próbálunk teremteni, amelyben a saját mikrobiomunk működni tud.
Nem mindegy azonban, milyen rost
A "egyél több rostot" tanács önmagában szintén túl egyszerű lehet.
A rostok nem egyformák.
Másképpen viselkedik az útifűmaghéj.
Másképpen az inulin.
Másképpen a rezisztens keményítő.
Másképpen a zab béta-glükánja.
Másképpen a hüvelyesek vagy a zöldségek különböző rostjai.
Egyes rostokat bizonyos baktériumok nagyon jól fermentálnak, másokat kevésbé.
És az egyéni tolerancia itt is számít.
Egy nagyon rostszegény étrenden élő embernek, aki egyik napról a másikra hatalmas adag inulint és hüvelyeseket kezd fogyasztani, könnyen lehet:
puffadása,
gázképződése,
görcse,
hasmenése.
Ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy "rosszak a rostok".
Lehet, hogy a mennyiség túl nagy.
A változás túl gyors.
Vagy az adott rost nem megfelelő az adott állapotban.
Ezért a növényi változatosságot és a rostbevitelt is érdemes fokozatosan és egyénileg tolerálható módon növelni.
Fermentált ételek – más út a mikrobiom támogatására
A fermentált ételek különösen érdekesek.
Ilyen lehet például – elkészítéstől függően – a:
savanyú káposzta,
kimchi,
kefir,
joghurt,
bizonyos fermentált zöldségek,
vagy más hagyományosan erjesztett ételek.
Fontos azonban:
nem minden fermentált étel probiotikum.
Ahhoz, hogy valamit tudományos értelemben probiotikumnak nevezzünk, meghatározott mikroorganizmusnak megfelelő mennyiségben bizonyított egészségügyi hatással kell rendelkeznie. Egy fermentált ételben lehetnek élő mikroorganizmusok anélkül, hogy maga az étel hivatalosan "probiotikumnak" minősülne.
Mégis nagyon érdekes eredmények születtek velük.
Egy Stanfordon végzett randomizált étrendi vizsgálatban egészséges felnőttek egyik csoportja magas rosttartalmú étrendet, a másik pedig sokféle fermentált ételt fogyasztott. A fermentált ételeket fogyasztó csoportban a vizsgálat során nőtt a mikrobiom diverzitása, és több gyulladásos marker szintje csökkent. A magas rostbevitel ebben a rövid vizsgálatban nem növelte ugyanígy a diverzitást, bár jelentősen megváltoztatta a mikrobiális szénhidrát-anyagcsere kapacitását.
Ez nem azt bizonyítja, hogy a fermentált étel minden probiotikumnál jobb.
Egyetlen, viszonylag kis humán vizsgálatról beszélünk.
De számomra nagyon érdekes szemléletet ad:
nem feltétlenül kapszulából kell elkezdenünk gondolkodni a mikrobiom támogatásáról.
Miért szeretem jobban az ételalapú megközelítést?
Az ételben nem egyetlen izolált komponens található.
Egy hagyományosan fermentált zöldség például tartalmazhat:
élő mikroorganizmusokat,
mikrobiális anyagcseretermékeket,
növényi rostokat,
polifenolokat,
vitaminokat,
szerves savakat,
és számos más vegyületet.
Ezek együtt kerülnek kapcsolatba a már meglévő mikrobiommal.
Egy változatos növényi étrend pedig nem egyetlen baktériumtörzset próbál támogatni, hanem sok különböző mikroorganizmus számára biztosít eltérő tápanyagforrásokat.
Ez számomra sokkal közelebb áll egy ökológiai szemlélethez.
Nem egy baktériumot próbálunk "megjavítani".
Az egész környezetet tápláljuk.
Akkor soha ne szedjünk probiotikumot?
Nem.
Ez szerintem ugyanolyan szélsőséges állítás lenne, mint az, hogy mindenkinek kell probiotikum.
Vannak olyan helyzetek, amelyekben egy konkrét, megfelelően vizsgált törzs vagy törzskombináció indokolt lehet.
Az AGA például bizonyos probiotikus formuláknak szerepet tulajdonít egyes antibiotikumot kapó betegek C. difficile-megelőzésében, illetve bizonyos speciális gasztroenterológiai helyzetekben; más gyakori állapotokban, például IBS-ben, Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában ugyanakkor a bizonyítékokat nem tartotta elegendőnek az általános rutinszerű alkalmazáshoz.
Gyermekeknél is vannak olyan konkrét probiotikus törzsek, amelyeket például egyes akut hasmenéses vagy antibiotikumhoz társuló helyzetekben vizsgáltak. Ez azonban megint nem azt jelenti, hogy "gyereknek vegyünk valamilyen probiotikumot", hanem pontos törzsről, dózisról és indikációról kell beszélni.
Én tehát nem azt kérdezném:
"Melyik a legjobb probiotikum?"
Hanem:
Miért szeretnénk probiotikumot adni?
Mit akarunk vele elérni?
Milyen kutatás támasztja alá az adott törzset erre a problémára?
És mit tudunk az adott ember állapotáról?
Nem minden puffadás azt jelenti, hogy "dolgozik a probiotikum"
Egy másik jelenséggel is gyakran találkozhatunk.
Valaki elkezd probiotikumot szedni.
Puffad.
Gázosodik.
Fáj a hasa.
Megváltozik a széklete.
És azt mondják neki:
"Ez jó jel, most rendeződik a bélflóra."
Én ezzel óvatos lennék.
Lehet átmeneti alkalmazkodási reakció.
De lehet egyszerűen az is, hogy az adott készítményt az illető nem tolerálja jól.
Nem minden kellemetlen tünet annak bizonyítéka, hogy valami működik.
Ha egy készítmény rendszeresen rosszabb közérzetet okoz, azt érdemes újraértékelni, nem pedig automatikusan pozitív "tisztulási reakcióként" értelmezni.
És mi a helyzet a prebiotikumokkal?
A prebiotikum nem baktérium.
Olyan szubsztrátról beszélünk, amelyet a gazdaszervezet mikroorganizmusai szelektíven hasznosítanak, és ez egészségügyi előnnyel járhat.
Bizonyos rostoknak tehát lehet prebiotikus hatásuk.
Itt is érdekes a szemléletbeli különbség.
A probiotikummal mikroorganizmust viszünk be.
A prebiotikummal táplálékot biztosítunk bizonyos már jelen lévő mikroorganizmusoknak.
Számomra hosszú távú bélrendszeri támogatásnál ez sok esetben logikusabb kiindulási pontnak tűnik.
De itt sem igaz, hogy mindenkinek nagy adag inulinra vagy FOS-ra van szüksége.
A meglévő mikrobiom meghatározza, ki hogyan reagál egy adott rostra.
"Bélflóra-helyreállítás" – biztosan ez a jó kifejezés?
Azt is szeretem megkérdőjelezni, amikor azt mondjuk:
"helyre kell állítani a bélflórát."
Mihez képest?
Melyik korábbi állapothoz?
Van egyetlen tökéletes mikrobiom-összetétel, amelyet mindannyiunknak el kell érnünk?
Nem.
Az emberi mikrobiom jelentős egyéni változatosságot mutat, és a különböző mikroorganizmusok működése legalább olyan fontos lehet, mint az, hogy pontosan milyen százalékban találhatók meg. Az étrend önmagában is gyorsan képes megváltoztatni a mikrobiális közösséget.
Ezért számomra a cél inkább:
egy ellenálló, változatosan táplált és megfelelően működő mikrobiális ökoszisztéma támogatása.
Nem feltétlenül egy laborlelet minden számának "normál tartományba" mozgatása.
Mit tennék én előbb egy egészséges embernél?
Ha valaki alapvetően egészséges, nincs speciális betegsége vagy olyan állapota, amelyben egy konkrét probiotikum használata indokolt lenne, akkor én nem feltétlenül egy többtörzsű kapszulával kezdeném.
Először megnézném az étrendjét.
Hány különböző növényi élelmiszer kerül a tányérjára?
Van zöldség?
Gyümölcs?
Hüvelyes?
Diófélék?
Magvak?
Teljes értékű gabona, ha tolerálja?
Rezisztensebb keményítőforrás?
Megfelelő mennyiségű rost?
Eszik-e tolerálható fermentált élelmiszereket?
Vagy az étrend jelentős része finomított lisztből, cukorból, péksüteményekből és ultrafeldolgozott élelmiszerekből áll?
Mert ha a mikrobiomnak nincs megfelelő tápláléka, számomra furcsa lenne rögtön azzal kezdeni:
"adjunk hozzá még baktériumokat."
Előbb teremtsünk nekik olyan környezetet, amelyben működni tudnak.
Mit jelent számomra a személyre szabott megközelítés?
Nem azt, hogy mindenkinek mikrobiomtesztet kell rendelni.
És nem azt, hogy egy mikrobiomlelet alapján automatikusan összeállítható a tökéletes baktériumkoktél.
A személyre szabás számomra itt azt jelenti, hogy megnézzük:
miért merült fel egyáltalán a probiotikum kérdése?
Antibiotikum után vagyunk?
IBS?
Hasmenés?
Székrekedés?
Fertőzés?
Gyulladásos bélbetegség?
Vagy csak szeretnénk "egészségesebbé tenni a bélflórát"?
Milyen az étrend?
Milyen a rostbevitel?
Mi történik fermentált ételek után?
Milyen gyógyszereket szed az illető?
Mi változott a tünetek megjelenése előtt?
És ha probiotikumot szeretnénk használni:
van-e olyan konkrét törzs, amelyet erre a problémára valóban vizsgáltak?
Ez sokkal értelmesebb kérdés, mint az, hogy:
"Hány milliárdos legyen?"
Mit képviselek én a probiotikumokkal kapcsolatban?
Én nem gondolom, hogy a probiotikumok rosszak.
És nem gondolom azt sem, hogy soha nincs helyük.
Azt viszont nem tartom jó ötletnek, amikor a mikrobiomról gyakorlatilag semmit nem tudunk, mégis találomra kiválasztunk néhány baktériumtörzset, majd hónapokon keresztül szedjük őket azért, mert a dobozon az áll:
"támogatja a bélflórát".
A bélrendszer nem egy üres edény, amelybe csak bele kell önteni néhány "jó baktériumot".
Egy működő ökoszisztéma.
És egy ökoszisztémát szerintem nem elsősorban lakók véletlenszerű betelepítésével érdemes támogatni.
Hanem azzal, hogy megteremtjük számukra a megfelelő környezetet.
Ehhez számomra sokkal fontosabb alap:
a változatos, valódi élelmiszerekből álló étrend,
a megfelelő és egyénileg tolerálható rostbevitel,
a növényi változatosság,
a tolerált fermentált élelmiszerek,
a mozgás,
a megfelelő alvás,
és annak megértése, mi zavarta meg eredetileg a bél működését.
A probiotikum pedig – amikor valóban szükség van rá – legyen célzott eszköz, ne automatikus válasz.
Nem az a cél, hogy minél több "jó baktériumot" nyeljünk le. A cél egy olyan bélkörnyezet támogatása, amelyben a saját mikrobiomunk képes kiegyensúlyozottan működni. A probiotikum lehet hasznos eszköz, de nem általános bélvitamin. Sok esetben érdemes előbb azt megkérdezni: mivel tápláljuk nap mint nap azt a több tízbillió mikroorganizmust, amely már most is bennünk él?